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急诊利用废弃指再造双手拇示指

作者:王旭东 巫文强 贾淑兰 宋付方 王文刚    时间:2009/12/17 15:10:17    来源:东莞市塘厦医院    
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        2005年6月11日晚10时,我科接诊了一位双手严重毁损伤病例。根据伤情,实施了利用废弃指异位再植于前臂残端再造双手拇示指。手术历时11小时,手术圆满成功,再造手血运良好。该例手术在我院首次开展,国内相关报道也较少。其主要出发点是在急症时利用本应遗弃的废指,把它异位再植于前臂残端,使病人获得部分手功能,为重建部分手功能开拓了一种新方法。其优点是在急症时一次手术完成功能重建,避免了病人缺手及多次手术的痛苦。这种手具有虎口及正常手指外形,具有伸屈及捏握功能,达到了重建部分手功能的目的。

        病例资料:患者,男性,20岁,以双手被模具砸伤伴毁损半小时入院。查体:双前臂远端 腕掌部毁灭性损伤, 拇指第一掌骨中段以远和虎口及示指第二掌骨中段以远组织结构相对完好, 但无血供,双手拇、示指挤压、淤血,大鱼际肌、骨间肌脱出,中环小指挫灭。前臂近端无明显挫伤和骨折, 血管神经肌腱无抽脱伤(图一、图二)。急诊在双臂丛阻滞麻醉下行手再造。常规清创, 将远端拇主要动脉、第一指掌侧总动脉、头静脉起始部分、头间静脉, 拇指固有神经、第一掌侧总神经及拇长短伸屈肌, 示指总伸肌和指深屈肌断端标记, 保留有虎口及指蹼相连的拇、示指及其伸屈肌腱, 保留第一、二掌骨远1ö2,切除腕掌部所有与再造无关的组织及内在肌, 在前臂找到桡动脉、尺动脉, 正中神经, 头静脉、付头静脉、贵要静脉及拇、示指伸屈肌腱断端并标记, 其余的组织予切除。修整桡、尺骨残端, 使桡骨比尺骨短1 cm。将尺骨的桡背侧和尺掌侧及第二掌骨相对面之圆形骨嵴沿纵轴凿平, 把第二掌骨插入在尺骨髓腔内并保持15°尺倾, 两枚克氏针横行贯穿固定。桡骨的桡掌侧凿成15°向内倾斜骨面,并将第一掌骨掌侧锯成与之相应斜面后对合克氏针交叉固定。使拇指与示指处于良好对指位和保持20°~ 30°分离角。二指伸屈肌腱对端Kessler 缝合修复。两端头静脉, 头间静脉与付头静脉、贵要静脉吻合。拇指固有神经、第一掌侧总神经由桡侧向尺侧排列作电缆组合后与正中神经近端行神经外膜束膜缝合。桡动脉、尺动脉分别与拇主要动脉、第一指掌侧总动脉端端吻合, 一次通血成功。双手总缺血时间8 h, 手术时间11h。术后双手拇示指全部成活(图三), 系统康复治疗。1 年后随访, 再造指外形好, 恢复本体运动感觉, 前臂有80°旋转活动, 拇指与示指捏握功能良好。

        讨论:此类创伤污染严重,组织损伤广泛,彻底清创防止感染是急诊手再造成功的前提, 否则一旦感染会影响再造手成活或损失重建的有限功能,失去手再造意义。正确判断血管正常与否,合理配置桥接及高质量吻合以确保吻合口通畅是再造手成活关键,多吻合静脉可减轻肢体肿胀、渗出,对减少粘连有益。骨架形成时保持拇指与示指良好的对指位和20°~ 30°分离角是再造手术后随前臂旋转获得捏握功能的结构基础。急症手再造, 解剖层次清晰, 易分辨找到拇示指屈伸肌腱相应断端, 根据手指新位置理顺肌腱力线, 调整好肌张力后对端Kessler 缝合修复, 同时将拇示指神经由桡侧向尺侧排列作电缆组合后与正中神经行神经外膜束膜缝合, 使手指恢复本体运动感觉, 不需要运动感觉定位训练, 有利早期功能锻炼。重视康复治疗, 在专科医生指导下进行系统有目的的功能锻炼及必要的辅助治疗, 以达最好功能效果。急诊手再造优点是利用本应废弃手指在前臂残端移位再植重建部分手功能, 避免二期再造需切取足趾, 增加创伤及再造指呈足趾外形。再造手外形虽不及假肢, 但功能比假肢好。


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