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病案管理工作现状及改进对策

作者:朱雪琴 李元元     时间:2009/12/17 9:34:34    来源:东莞市塘厦医院    
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摘要 目的 探索目前病案管理工作中存在的一些问题,进一步完善病案管理。方法 提取 2004年 ~2007年病案中存在的一些问题加以YS-~o结果 病案管理工作中存在诸多问题有待于解决。结论 针对病案管理工作中存在的一些问题,积极采取改进措施,将使病案进一步体现其科学性、严谨性、法律性。
        关键词 病案 ;医院;管理;现状;改进对策
        随着医学科学的发展,病案的应用范围日益扩大,不再局限于临床、教学、科研,更是扩大到公、检、法及交通等部门,特别是在《医疗事故处理条例》颁布以后,医患双方的维权意识也不断增强,病案 日趋重要,但是在目前病案管理工作中还存在着一些问题,现结合我院实际情况探讨如下 :
        1 现状及问题
        1.1病案管理工作重视不够,观念陈旧 在以医疗为中心的医院管理模式中,医院领导普遍存在“轻病案,重效益”的倾向,对病案管理工作的认识不到位,投入较少,监管不力,医务人员普遍对病案管理工作意识淡薄,认为病案管理工作只是机械性的收集、整理、归档、借阅等等,没有多大的价值,忽视了病案在医疗、教学、科研、以及处理医疗纠纷等方面的重要作用,认为病案管理工作与经济效益没有任何关系,有与没有都无关紧要,这些问题不仅直接影响到病案质量,而且影响了病案的使用价值,使它发挥不了应有的作用。
        1.2 病案人员紧缺,人员素质较低 根据“广东省县及县以上医院病案管理工作规范”的标准 ,每 100张病床必须配备一名病案管理人员,但目前基层医院,普遍达不到这个标准。
        以本院为例,700张病床只有 4名病案统计工作人员,在飞速发展的信息时代,病案统计信息不断更新,信息量也不断增加,但是由于我国的病案管理工作起步晚,再加上大多数病案管理人员都没有经过学校专门的病案信息管理专业教育,他们大多数只是由医生、护士转行而来,中途涉足病案管理领域,缺乏这方面知识,只能在工作 中通过学习摸索不断地积累经验,以适应新的角色,谈不上深入和提高,再加之编制不足,使他们只能忙于基础层面上的整理工作,素质停滞在较低水准,从而影响了病案管理工作的质量。
        1.3案借阅制度不健全 病案借阅是病案管理的重要内容,当前病案的利用不断扩大,借阅病案的人员越来越多 ,借阅的对象及用途也呈现出多样性,但是由于病案借阅制度不够健全,给病案管理工作带来许多问题。如实习医生和进修医生不按规定借阅病案及借阅病案后不及时归还,乃至本人离院后造成病案无人经管而丢失;本院人员替院外人员借阅病案,使不宜外借的病案资料借出或复印,导致信息外露和播散;院内医护人员出于写论文、搞科研需要一次性调出大批量病案,由于大批量病案不能如期审阅完而积压在手,使病案逾期未还和丢失现象时有发生。
        1.4 案质量存在问题  由于某些医护人员对病案质量意识淡薄,书写不认真,写后又疏于检查,从而造成了病案首页填写不全、多处涂改、颜色不一,甚至出现病案号和姓名错误,这些问题既严重影响到病案首页在统计 中的应用价值和质量,又为医院在医疗纠纷中埋下败诉的隐患。
        1.5 病案保管环境存在一定的安全隐患  目前 医院病案库房面积狭小,自然通风差,光度不够,相对湿度和相对温度均达不到规定要求,缺必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤,这些都成为危及病案安全的危险因素。
        2 改进对策
        2.1 提高各级领导及医护人员对病案重要性的认识 病案管理人员要积极主动组织有关病案管理业务的学习和培训 ,向大家讲解病案管理的重要性。自卫生部颁布《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规范》以来,患者的知情权得到高度重视 ,也进一步确立了病案在医疗领域和医患纠纷中的地位,忽视病案,管理不善,措施不力 ,敷衍塞责,势必会留下很大的安全隐患。另外,病案在医院管理中也起着不可忽视的重要作用,病案集 中体现并如实记录了医疗行为,病案质量的高低反映了医院的管理质量、医疗质量和服务质量,只有高度重视病案,认真对待病案,规范书写病案,才能使医院的整体管理水平提升到新的档次。
        2.2 充实管理队伍 ,提高人员素质 在领导的充分关注和大力支持下,引进更多的病案专业技术人材,还可以通过外出进修、学习,以及组织院内学习强化病案管理队伍基础知识,不断提高病案管理人员的业务技术水平和管理能力。
        2.3 健全病案借阅制度 进修和实习人员不能擅自借阅病案,如有需要必须持有带教老师签名并加盖医务股公章的借条方可借阅病案 ,本院人员严禁一次性借大批量病案,只能分批借阅,一次不能超过 20份,并且必须在归还上一批病案后方能借阅下一批病案。病案管理人员必须在规定时间内催还借出的病案,对违反病案管理规定者,应按相关规定处理。
        2.4提高病案书写质量 实习生、研究生上岗前要参加岗前训,灌输病案质量对促进医院发展的重要性和必要性,从一开始就树立强烈的病案质量意识,要提高医护人员的责任心,临床医生不仅要诊断和治疗病人,而且要以高度的责任心,及时、客观、全面、准确、规范地书写病案,力求符合标准。质控病案要严格按三级质控把关,先 自控到科主任质控再到院质控员质控,逐级把关 ,环环相扣,不可松懈脱节。病案管理人员除了完成病案的日常工作外,还要仔细检查医生病案书写过程中出现的质量问题 ,发现问题及时反馈,让问题得以及时纠正。
        2.5 改造病案室工作环境 适当扩大病案库房面积,加强采光和通风 ,配置温度计、湿度计、抽湿机、吸尘器 ,建立病案室安全保障制度 ,定期检查安全设施的完好情况和运作情况,防微杜渐 ,发现安全隐患及时向有关部门反映并及时排除。
        加强病案管理是信息时代实现与时俱进 ,对医院管理来说是形势所迫、刻不容缓,对维护医患双方的权益举足轻重,不可或缺,加强病案管理与提高病案质量必须同时进行,不可顾此失彼或重此轻彼,随着社会的发展,时代的进步,人们的法律意识不断提高 ,维权观念不断增强,而病历在维护医患双方权益的医疗纠纷中所发挥的重要作用及其自身的科学价值更加凸显。高度重视病案,认真管理病案 ,合理利用病案 ,是杜绝因病案质量问题引起医疗纠纷,确保 医疗安全的有效措施。否则,在举证责任倒置的今天,病历 自身的缺陷以及病案管理上的缺陷,极有可能使医院蒙受“医疗事故”的不白之冤。
        参考文献 
        [1] 彭捷.病案管理规范化建设的模式探导[J].中国病案,2006,7 (11):10—11. 
       『2] 宁四姣,张金花.提高整体服务意识 创建和谐病案环境[J].中国病案,2007,8(5):14—15. 
       『3] 王杏珍,朱红红.病案与医患之间的法律关系[J].中国病案, 2006.7(7):26—27.

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